2022년 건강검진서식 신청서

일반건강진단기관협의회                                             (전화 : 02-582-2215 , FAX : 02-586-8586)

기관명		전화:	부서장: 핸드폰:
부서명		팩스:	담당자: 핸드폰:
주 소	(필수기재)			신청일

2021년도 수검인원	명	메모 :
2022년도 예상인원	명

◎일반/암/구강검진

서 식 명		코드	형 식	수 량	서 식 명	코드	형 식	수 량
1 일반	모든연령 기본사용 일반검진기록지(앞) 일반공통문진표(뒤)	1-1	A4	명	20,30,40,50,60,70세 해당연령을 시작으로 10년동안 1회 사용합니다. 생활습관결과기록지(앞면) 우울증평가도구(뒷면) (생활습관평가결과만 있습니다.)	1-2	A4	명

2 암 검 진	암검진 기록지 1 위암(앞) / 문진표(뒤)	2-1	A4	명	암검진 기록지 4 대장, 간(앞) / 유방, 자궁(뒤)	2-4	A4	명
	암검진 기록지 2 간암(앞) / 대장암(뒤)	2-2	A4	명	암검진 기록지 5 (여성암) 유방, 자궁(앞) / 문진표(뒤)	2-5	A4	명
	암검진 기록지 3 유방암(앞) / 자궁암(뒤)	2-3	A4	명	암검진 기록지 6 대장, 간(앞) / 문진표(뒤)	2-6	A4	명
					폐암검진기록지/문진표 사후상담기록지 (전년도 서식 사용 불가)	2-7	A4 2P	명

3 평가처방	인지기능평가(앞) (66세이상 2년1회) 추가문진표(뒤) (66세,70세,80세)	3-1	A4	명	운동 평가도구 (운동처방전포함) 40,50,60,70세만 사용	3-3	A4	명
	음주/흡연 평가도구 (금연/금주처방전포함) 40,50,60,70세만 사용	3-2	A4	명	영양 / 비만 평가도구 (영양/비만처방전포함) 40,50,60,70세만 사용	3-4	A4	명

5 구강	구강검진 결과통보서 (2,000명분 / BOX)	5-1	A4	BOX	구강검진 결과통보서 (1,000명분 / BOX) 2매 1조로 구성된 서식	5-2	NCR 2P (즉시교부)	BOX

6 공용	결과활용동의서 (전년도 서식 사용 불가)	6-1	A4	명	창봉투 (2,000매단위로 신청가능) □일반 □테이핑 - 발송용 규격봉투, 유상지원	매
	문진표전용 서식 일반검진문진표(앞면) 암검진문진표(뒷면)	6-3	A4	명	근로자 채용검진 결과통보서 - NCR 3P 유상지원	명

2022년 영유아 및 야간특검/학교밖

일반건강진단기관협의회                                             (전화 : 02-582-2215 , FAX : 02-586-8586)

기관명		전화:	부서장: 핸드폰:
부서명		팩스:	담당자: 핸드폰:
주 소				신청일

4 영유아	영아 초기(생후14~30일)		4-17	A4	명	30개월~ 36개월	발달선별검사K-DST (30~32)	4-9	A4 2P	명
	4개월~6개월		4-1	A4	명
							발달선별검사K-DST (33~35)	4-10	A4 2P	명
	9개월~ 12개월	발달선별검사 K-DST (8~9)	4-2	A4 2P	명
							발달선별검사K-DST (36~41)	4-11	A4 2P	명
		발달선별검사K-DST (10~11)	4-3	A4 2P	명
		발달선별검사K-DST (12~13)	4-4	A4 2P	명	42개월~ 48개월	발달선별검사K-DST (42~47)	4-12	A4 2P	명
	18개월~ 24개월	발달선별검사K-DST (18~19)	4-5	A4 2P	명		발달선별검사K-DST (48~53)	4-13	A4 2P	명
		발달선별검사K-DST (20~21)	4-6	A4 2P	명	54개월~ 60개월	발달선별검사K-DST (54~59)	4-14	A4 2P	명
		발달선별검사K-DST (22~23)	4-7	A4 2P	명		발달선별검사K-DST (60~65)	4-15	A4 2P	명
		발달선별검사K-DST (24~26)	4-8	A4 2P	명	66개월~ 71개월	발달선별검사K-DST (66~71)	4-16	A4 2P	명
※ 영아초기(생후14일~35일) 및 4개월~6개월은 발달선별검사(KDST)를 실시 하지 않습니다. ※ 영유아결과통보서, 문진표, 발달선별검사(K-DST)가 2매 1조로 제본되어 제작 되었습니다. 신청시 발달선별검사의 개월수를 확인하시고 신청하시기 바랍니다. (영유아 건강검진 전 차수 전년도 서식 사용 불가, 영유아 구강검진 전 차수 전년도 서식 사용 가능)

5 구강	영유아구강1차 (18~29개월)	5-3	NCR2P	명	영유아구강 2차 (42~53개월)	5-4	NCR2P	명
	영유아구강3차 (54~65개월)	5-5	NCR2P	명

◎ 야간근로자 특수검진 1차 기록지(문진표)

야간특검	건강진단개인표(기록지)	A4	명	야간/특검 문진표	A4	명
	메모 :

◎ 학교밖청소년검진

학교밖	학교밖청소년 건강검진 (기록지 / 문진표)	A4	명	학교밖청소년 구강검진	A4	명

◎일기협 전산프로그램 사용기관 전용서식

* 출 력 용 서 식	결과통보서 1페이지	1-3	박스	위암검진 결과통보서 출력용	2-6	박스
				대장암검진 결과통보서 출력용	2-7	박스
	결과통보서 2페이지(항목별 검사결과)	1-4	박스
				간암검진 결과통보서 출력용	2-8	박스
	결과통보서 3페이지(심뇌혈관위험평가)	1-5	박스
				유방암검진 결과통보서 출력용	2-9	박스
	생활습관평가 결과지	1-6	박스
				자궁암검진 결과통보서 출력용	2-10	박스
	출력용 서식은 창봉투에 넣어 발송할 수 있도록 만든 3단 접이식 결과통보서로 협의회프로그램에만 사용 가능합니다. 그래프등이 미리 인쇄되어 있어 결과 값만 찍도록 되어 있습니다. (유상으로 지원합니다.)